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入学申込

入学申込フォーム

※こちらは仮申し込みになります。後日、申し込み用紙に記入・捺印していただきます。

入学を申し込まれる方は以下の申込フォームにご記入のうえ、送信してください。
※送信後、自動返信メールが送られます。
※必須マークがついている項目は必須項目となります。必ずご入力ください。
お名前必須 例)山田 太郎
お名前(ふりがな)必須 例)やまだ たろう
性別 必須
生年月日 必須 ※半角英数字でご入力ください
和暦
E-mail必須 例)xxxxx@xxxxx.ne.jp
連絡先電話番号必須 例)1234-56-7890
郵便番号 必須 例)1234567
※ハイフンなしの半角英数字を入力ください。自動で住所が入ります。
住所 必須 番地まで  
マンション名・部屋番号など 
職業必須
会社名または学校名 ※正式名称をご記入ください
入学申込月日必須
教習開始希望月日必須
免許の有無 必須
保有免許 ※「免許の有無」の欄で「有」を選択した方のみチェックしてください。(複数選択可)
免許の拒否・保留 必須 交通事故・違反等の有無申告の際、嘘や偽りがあり卒業証明が無効になったり、 免許の拒否・保留などがあっても異議はありません。
希望する免許種別必須
ご質問など ※ご質問などがございましたらご記入ください。

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